Comment la Sécurité sociale définit ses niveaux de remboursement ?
Vous êtes remboursé sur la base du tarif de référence fixé par la Sécurité sociale. Ce tarif de référence s’élève, par exemple, à 23 euros pour la consultation d’un médecin traitant généraliste.
Sur cette base, votre centre de Sécurité sociale vous rembourse 70% de la somme avancée, soit 16,10 euros (moins 1 euro de participation forfaitaire). Votre taux de remboursement par la Sécurité Sociale correspond aux tarifs de conventions définis dans un barème régulièrement actualisé sur le site de l’Assurance maladie Ameli (relevé des taux de remboursements des consultations, médicaments, analyses, etc.)
Quel que soit l’organisme choisi (parmi les différentes mutuelles étudiantes et les autres organismes gestionnaires, pour les ayants droits), le montant des remboursements relevant de la part de la Sécurité sociale reste le même. Vous pourriez d’ailleurs changer de mutuelle étudiante chaque année…
Pourquoi déclarer et consulter son médecin traitant ?
Pour bénéficier du meilleur remboursement possible de la Sécu, vous devez respecter le « parcours de soins coordonnés ».
Pour commencer, vous devrez déclarer un médecin traitant, de préférence de secteur 1, dit « conventionné ». Les médecins de secteur 1 appliquent en effet le tarif fixé par la Sécurité sociale pour leurs consultations, sans dépassements d’honoraires, ce qui vous assure un remboursement maximal. Vous devrez vous poser la question de conserver le médecin de famille comme médecin traitant ou d’en choisir un plus près de votre logement, si vous avez déménagé pour poursuivre vos études.
Si vous consultez hors parcours de soins (sauf gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre qui sont en accès direct), vous vous exposez à des surcoûts : les consultations ne seront remboursées qu’à hauteur de 30 % par la sécurité sociale, au lieu de 70%.
Que faire pour être remboursé ?
Les médecins, les pharmaciens, les centres de radiologie, les laboratoires… sont maintenant presque tous équipés pour lire la carte vitale qui vous est délivrée par le gestionnaire de votre Sécurité sociale. Elle matérialise votre condition d’assuré social et contient dans sa puce électronique vos informations de santé confidentielles : votre dossier médical personnalisé.
Quand le praticien est équipé, sa consultation est à payer directement et entièrement mais vous n’avez aucun papier à envoyer à la sécurité sociale. Les analyses et les médicaments sont quant à eux à payer en partie (tiers payant) selon les informations figurant sur vote carte vitale. Votre Sécurité sociale et/ou votre mutuelle payera directement la pharmacie ou le laboratoire et vous n’avez aucun papier à envoyer.
Si le professionnel de santé n’a pas d’équipement de lecture ou que vous n’avez pas encore reçu votre carte vitale, pour obtenir le remboursement de vos dépenses de santé, vous devrez remplir la feuille de soins (statut étudiant, signature) qui vous est remise par votre médecin ou l’établissement de soins fréquenté. Renvoyez-la ensuite à votre centre de Sécurité sociale (mutuelle du réseau emeVia, LMDE ou gestionnaire d’assurance maladie des parents…).
Attention, ne perdez surtout pas l’attestation de droits qui vous est envoyée avec votre carte vitale. Les professionnels de santé qui ne sont pas encore équipés du lecteur de carte vitale vous demanderont ce papier, par exemple pour vous faire bénéficier du tiers-payant qui vous permet de ne pas faire l’avance de frais dans l’attente du remboursement de la Sécu et de votre complémentaire (si elle est renseignée dans votre dossier).
Qu’apporte une mutuelle complémentaire santé en termes de remboursements ?
La différence entre le tarif de convention et le remboursement réel de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur.
Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste le ticket modérateur s’élève à 6,90 € mais dans le cas d’une hospitalisation, il peut être bien plus élevé (jusqu’à 1000 € par jour !).
Souscrire une « couverture complémentaire santé » permet de prendre en charge ce ticket modérateur. Une complémentaire santé vous permet donc principalement de vous prémunir contre les principaux risques financiers liés à votre santé, à commencer par l’hospitalisation, le plus imprévisible et le plus coûteux.
Participation forfaitaire et franchise médicale : des frais qui restent à votre charge
Pour chaque consultation ou acte réalisés par un médecin, examen radiologique et analyse de biologie médicale, vous devrez débourser 1 € de participation forfaitaire. Cette participation ne peut pas dépasser les 4 € par jour pour un même professionnel.
De même, une franchise médicale s’applique aux médicaments (0,50 € par boîte), aux actes paramédicaux (0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € par jour) et aux transports sanitaires (2 € par transport, dans la limite de 4 € par jour). Ces participations sont plafonnées à 50 € par an et par personne.
Elles sont déduites automatiquement du montant de vos remboursements. Les mutuelles complémentaires santé ne sont pas autorisées à prendre en charge ces frais.
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